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病史提要 患者，女，66岁，身高157cm，体重47.5kg。因“反复黑便1年余，再发3天”于11月9日入院。患者1年余前无光显诱因出现黑便，干结成形，3-4天1次，伴乏力，手脚后心慌，技术就诊于省市多家病院，均按消化说念出血予以对症调养。3天前患者口服伤风药后再次排玄色干结成形便2次，量少kaiyun下载，伴乏力，手脚后心悸，当地病院查血红卵白56g/L。今为求进一步诊治至我院急诊。

症状体征 患者反复黑便，伴乏力，手脚后心悸。

会诊枢纽 超声心动图阐明的主动脉瓣重度褊狭和消化内镜会诊的肠说念血管发育不良。

调养枢纽 海德轮廓征最灵验的调养妙技为主动脉瓣置换术，本例患者及家属闭幕外科手术调养，临床医师对患者实行了无痛消化内镜下查验调养术。

临床转归 患者行内镜消化说念止血术，临床症状改善后出院。

引 言

主动脉瓣褊狭（aortic stenosis，AS）同期吞并有消化说念出血的零散时势，称为海德轮廓征（Heyde’s syndrome，HS），两者之间的联系由Heyde于1958年头度建议。AS与消化说念出血之间是否存在践诺的内在联系卓绝具体机制尚未皆备通晓，由于临床医师对该病的结识不及，部分消化说念出血患者可能无法进行联系查验，形成一定的漏诊率，很难准确详情HS的发生率。现在，HS灵验的调养枢纽是主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR），药物调养仅限于对症扶直调养，故尽早行消化内镜查验及调养就相对变得尤为关键。咱们报说念1例海德轮廓征患者消化说念出血止血术的围麻醉期处理一例，旨在普及对本病的结识，大概早发现、早调养，预防患者因误诊或漏诊而延误病情。

临床贵寓

一、一般贵寓

患者，女，66岁。因“无光显诱因出现黑便，干结成形，3-4天1次，伴乏力，手脚后心慌”于1年前初度入院。辅助化验、腹黑超声、胃镜、结肠镜、骨髓穿刺等查验会诊为自己免疫性胃炎、贲门息肉、重度贫血、直肠息肉、直肠炎症、低卵白血症、腹黑瓣膜病(主动脉瓣褊狭（重度）、二尖瓣反流（中度））、室间隔阂瘤形成、肺动脉高压。予以输血改革贫血、甲钴铵皮下打针等调养，血红卵白升至100g/L傍边，好转出院。

3个月前，再次因自己免疫性胃炎、中度贫血入院，予以输血改革贫血、VB12皮下打针等调养，复查大便潜血阴性、血红卵白上涨至91g/L，好转出院。出院后一般情况可，进食就寝可，未端正服药。本年11月，口服伤风药3天后，再次排玄色干结成形便2次，量少，具体省略，伴乏力，手脚后心悸，至当地卫生院查血红卵白56g/L，为求进一步诊治第三次入院，以“自己免疫性胃炎；重度贫血”收入院。

既往发现主动脉瓣重度褊狭、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流1年余，闭幕行主动脉瓣置换。否定高血压病、糖尿病、脑梗塞等病史；否定肝炎、结核等传染性疾病及密切构兵史；否定手术史及关键外伤史。有输血史（血型为A型Rh阳性）。否定食品及药物过敏史。严防接种史随当地。否定眷属遗传病、传染性疾病及肿瘤性疾病病史。

二、查验

髓穿刺示：正细胞性贫血。

超声心动图示：瓣膜性腹黑病（退行性变？），主动脉瓣重度褊狭并轻度返流，二、三尖瓣轻中度返流，轻度肺动脉高压，EF：60%；

胃镜示：自己免疫性胃炎（既往壁细胞抗体、内因子抗体阳性），贲门息肉。

血液分析示：白细胞：7.74×109/L，红细胞：2.21×1012/L，血红卵白：56g/L，血小板：248×109/L。

三、会诊与辩认会诊

1.HS 的会诊依据是超声心动图阐明的AS和内镜会诊的肠说念血管发育不良。

2.消化性溃疡并出血：患者多有节拍性周期性上腹痛、伴腹胀、恶心、吐逆、烧心、嗳酸等推崇，并发岀血时，可有呕血和或黑便推崇，行胃镜及活组织等查验可明确会诊。

3.消化说念肿瘤并出血：多见于中老年东说念主，患者可有上腹痛、腹胀、恶心、吐逆、烧心、食欲颓落、羸弱等推崇，并发岀血时，可有呕血和或黑便推崇，行胃镜及活组织等查验可明确会诊。

四、调养

入院当日输注红细胞悬液6u后复查血液分析：白细胞：5.78×109/L，血红卵白：86g/L，血小板：192×109/L。患者大便颜料：乌绿色；大便潜血：阳性。隔日复查血红卵白 84g/L。患者仍有一丝黑便，不以外仍有手脚性消化说念出血，拟行无痛胃肠镜查验，备电子小肠镜查验。

术前备血，禁饮食。患者入室后，灵通右上肢外周静脉，行旧例心电监护，血压（BP）118/64 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），心率（HR）77次/分，吸空气SpO2 98%，鼻导管吸氧3L/min，SpO2 100%。麻醉有谋略接受慢指引清醒气管插管全身麻醉，备好血管活性药物。2％利多卡因6ml名义麻醉口咽粘膜，并指挥患者双唇含紧，由鼻逐渐呼吸，3min后静脉打针芬太尼0.2mg（0.2mg：20ml），咪达唑仑1mg，面罩吸氧。

Ramsay平安评分达3分后，行气管内名义麻醉：置入可视喉镜，败露声门后用一次性使用耳鼻喉麻醉喷雾器（驼东说念主）朝向声门下喷2%利多卡因3ml，嘱患者咳嗽；3min后，可视喉镜下经语气管插管（ID 6.0 一次性使用加强型气管插管）。贯穿麻醉机呼吸管路，嘱患者坦然呼吸，双肺听诊呼吸音通晓对称，妥善固定气管导管距门齿21cm。

患者按指示解救为左侧卧位，配合含咬口垫。随后，静脉予以咪达唑仑4mg、瑞马唑仑15mg，患者自主呼吸覆没，气管套囊充气5ml，呼吸机辅助通气（潮气量400 ml，吸呼比1：2，通气频率14次/分），看守气说念压12~20 cmH2 O（1 mmHg = 0.098kPa）、PETCO2 35~45 mmHg。麻醉看守接受泵注瑞马唑仑0.5~1.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1~0.15μg·kg-1·min-1。

胃镜见十二指肠水平段少许崭新血印存留，议论小肠出血（空肠上段可能）。遂行小肠镜查验，见十二指肠远端肠腔内有崭新血印，冲洗后见一直径约0.5cm血管瘤，轻触可见手脚性出血，进镜至空肠上段，见多处黏膜毛细血管彭胀及散在出血点，退镜调养。以圈套器顶端灼烧，并以金属夹3枚夹闭，不雅察无手脚性出血后罢了调养。停用瑞马唑仑和瑞芬太尼。

手术历时90 min，输注复方氯化钠500 ml，术中血流能源学自如。术毕，予以氟马西尼0.5mg，自主呼吸及吞咽反射规复，意志清醒，打消气管导管，送至麻醉规复室。不雅察30min后，达出室圭臬，安返病房。

五、调养后果、随访及转归

术后第1天随访，捏续低流量鼻导管给氧及生命体征监护，一般情况可，无呕血、黑便及便血等。术后一周，患者生命体征自如，血红卵白无着落，胜仗出院。2个月后随访，未再出现消化说念出血。

议论

HS是指同期吞并有消化说念出血的AS，两者之间的联系由Heyde于1958年头度报说念在《新英格兰医学杂志》上，并因此而得名。HS的特色是主动脉瓣褊狭、血管发育不全和得回性血管性血友病清寒症引起的胃肠说念出血，多以贫血为首发推崇， AS吞并胃肠血管发育不良所致消化说念出血的发生率现在报说念不一，不协筹谋自满出血患者中有7%~29%吞并有主动脉瓣褊狭，而主动脉瓣褊狭患者中有3%吞并消化说念出血，但其发病机制、临床特色尚不通晓。

本例患者消化说念出血吞并主动脉瓣重度褊狭，两次入院查验电子胃肠镜未见光显出血、溃疡、占位等病变，本次入院小肠镜查验见多处黏膜毛细血管彭胀及散在出血点，十二指肠远端肠腔血管充血彭胀、血管瘤直径约0.5cm，临床会诊合乎HS。

现阶段，HS最灵验的调养妙技为主动脉瓣置换术，其灵验性在诸多报说念中已获阐明。由于本例患者及家属闭幕外科手术调养，故临床医师只可对患者实行非外科手术调养。HS联系的药物调养仅限于对症扶直调养，且获益卓绝有限，故尽早行内镜查验及调养就相对变得尤为关键。该例患者经输血等调养后病情厚实，内镜下行消化说念出血止血术后未再出血（随访至术后2个月），达到了短期止血的调养主义。

对于麻醉式样的采用(1)对于有手脚性出血、尤其有误吸窒息风险、操作不耐受等情况的患者，最好采用是在气管插管全身麻醉下实行内镜调养；(2)能雅致合作、无误吸窒息风险，ASAⅠ~Ⅲ级的患者可选中度平安；(3)对于已行胃镜查验，明确无误吸窒息风险的食管、胃、十二指肠无手脚性出血的静脉曲张患者不错严慎采用深度平安下实行内镜下调养，但需由有训戒的麻醉科医师实行，并备皆蹙迫气管插管缔造，建议配备可视喉镜。

本例患者术前捏续大便潜血阳性，输血后血红卵白仍有着落趋势，不摒弃有手脚性出血，咱们接受了清醒慢指引气管插管全身麻醉。

为普及患者的风物度，减少插管应激响应，同期幸免因麻醉而产生的呼吸扼制等并发症，清醒慢指引气管插管需要选用完善的表麻、雅致的镇痛、平安门径。本例患者先以利多卡因作念口咽部粘膜充分表麻，芬太尼、咪达唑仑镇痛、平安，再用喷雾器作念喉咽、气管内表麻。插管历程胜仗、患者耐受雅致，轮回厚实，且能自主解救体位，术后对插管历程无不良缅思。

AS患者频频左心室增厚，舒张功能受限，麻醉处理的重心是看守其心输出量和严防低血压，幸免HR＞90次/min或＜70次/min，保证鼓胀的舒张充盈时刻，可使用适量的去甲肾上腺素或去氧肾上腺素看守主动脉瓣跨瓣压差，利于心肌灌输。全麻药应采用作用时刻短、对血流能源学影响小的药物；瑞马唑仑是一种新式的超短效苯二氮䓬类药，起效快，规复马上，对肝肾功能及血流能源学影响较轻；咪达唑仑具有顺行性淡忘的特色，期骗于内镜平安中产生更深的平安进度，且风物性较好。

内镜诊疗对肌松条目不高，麻醉技术可不使用肌松药物，以减少术后肌松残留导致的呼吸扼制、苏醒蔓延等不良响应。本例患者在气管插管后勾搭期骗瑞马唑仑和咪达唑仑，自主呼吸覆没。术中复合超短效μ阿片受体振作剂瑞芬太尼，在插管无肌松全麻下，胜仗实施机械通气。

术中接受肺保护性通气计谋，采用潮气量6~8 ml/kg，看守PETCO2 35-40mmHg，幸免因CO2分压过低而影响冠状动脉灌输；保证在看守血氧饱和度90%~100%的前提下，调整吸入氧浓度，以预防术中肺不张的发生。如自主呼吸规复可住手机械通气，并左证自主呼吸情况使用压力扶直通气及间歇指示通气形状予以呼吸扶直。患者术中轮回厚实，术毕氟马西尼快速逆转平安，患者苏醒马上，实时打消气管导管。

要而论之，HS是主动脉瓣褊狭与血管发育不良所致的胃肠说念出血并存的零散临床时势。临床对于不解原因的老年胃肠说念出血患者，应早期行消化说念内镜和超声心动图查验，以免漏诊。HS患者行无痛消化内镜诊疗时，麻醉前应全面评估，量度手术时机、完备术前准备、制定个体化处理有谋略，保险患者的安全与风物。

参考文件

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[2] Chukwudum C A , Vera S , Sharma M , et al. Heyde Syndrome: A Case Report and Literature Review[J]. Cureus, 2020, 12(4):7896.

[3] Li HL, Lin PS, Yao YT. Aortic Valve Replacement for Patients with Heyde Syndrome: A Literature Review. Chin Med Sci J. 2021;36(4):307-315.

[4]中华医学会消化内镜学分会麻醉合作组. 常见消化内镜手术麻醉处理巨匠共鸣[J]. 中华消化内镜杂志, 2019, (1):9-19.

山东省聊城市东说念主民病院 岳明明

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